Angiodysplazja żołądka i zwężenie zastawki aortalnej

Z nieznanych przyczyn, krwawienie z angiodysplazji żołądkowo-jelitowej u pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej (zespół Heydego1) zwykle ustaje po wymianie zastawki aortalnej.2 Zaproponowaliśmy, że to zaburzenie krwawienia można wytłumaczyć przez nabyty zespół IIA von Willebranda typu 3, który jest niedoborem multimerów o dużej masie cząsteczkowej czynnika von Willebranda związanych ze zwężeniem zastawki aortalnej. Zgłaszamy teraz dwa przypadki zespołu Heydego, w którym nienormalne profile czynnik-multimer von Willebranda znormalizowały się po wymianie zastawki aortalnej.
Ryc. 1. Ryc. 1. Analiza multimerów czynnika von Willebranda u dwóch pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej i zaprzestaniem krwawienia Angiodysplazja żołądkowo-jelitowa po wymianie zastawki aortalnej. Krew zebraną w probówkach zawierających inhibitory czynnika-proteazy uzyskano przed i po operacji. Przy użyciu podobnych ilości antygenu czynnika von Willebranda od każdego pacjenta profile von Willebrand-multimer analizowano za pomocą elektroforezy żelowej (z 1,25% agarozą i 1% akryloamidu), a następnie metodą immunoblottingu. Multimery o dużej masie cząsteczkowej zdefiniowano jako wszystkie pasma powyżej pozycji 10-meru czynnika von Willebranda (strzałki) i określono ilościowo za pomocą densytometrii. Jako kontrolę stosowano osocze od pacjenta z wrodzoną chorobą typu IIA von Willebranda (IIA vW) i połączone normalne osocze. Przedoperacyjny niedobór multimerów o wysokiej masie cząsteczkowej zaobserwowany u obu pacjentów znormalizował się po wymianie zastawki.
Dwie kobiety w wieku 65 lat i 70 lat przeszły wymianę zastawki aortalnej z powodu ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej (szacowana powierzchnia zastawki, odpowiednio 0,67 i 0,50 cm2); każdy otrzymał bioprotezy 21 mm. Przed operacją u obydwu pacjentów występowało krwawienie z potwierdzonej endoskopowo angiodysplazji, w tym z jelita czczego (w jednym) lub jelita grubego (w drugiej), a także z wymaganych transfuzji krwi i terapii substytucyjnej żelaza. Przedoperacyjna liczba płytek krwi, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji i poziom koagulanta czynnika VIII były prawidłowe u obu pacjentów. Poziom antygenu czynnika von Willebranda (0,82 i 0,73 U na mililitr) oraz aktywność kofaktora rstocetyny czynnika von Willebranda (0,50 i 0,72 U na mililitr) również były prawidłowe (normalny zakres dla obu zmiennych, 0,5 do 1,5 U na mililitr). Czas krwawienia przedłużono (14 minut) tylko u drugiego pacjenta. Jednak obaj pacjenci mieli ciężki niedobór multimerów o dużej masie cząsteczkowej czynnika von Willebranda (mniej niż 2 procent wszystkich multimerów, zakres normalny, 17 do 27 procent). Po zabiegu czas krwawienia znormalizowany u pacjenta, u którego wydłużono czas krwawienia, u obu pacjentów wszystkie pozostałe wartości hemostazy pozostawały prawidłowe. U obydwu pacjentów profile czynnik-multimer von Willebranda znormalizowały się również po zabiegu chirurgicznym i pozostały prawidłowe przez 10 lat obserwacji (ryc. 1). U żadnego z pacjentów nie wystąpiło nawracające krwawienie ani niedokrwistość, a żaden pacjent nie potrzebował suplementów żelaza.
Dane te potwierdzają hipotezę3, że zespół nabytego typu IIA von Willebranda może wyjaśnić skazę krwotoczną leżącą u podłoża zespołu Heyde a – w tym jej potencjał do leczenia chirurgicznego – nawet u pacjentów z prawidłowymi wynikami testów przesiewowych na niedobór czynnika von Willebranda Ostatnio Veyradier i wsp. [4] zgłosili selektywną utratę multimerów o dużej masie cząsteczkowej czynnika von Willebranda (pomimo prawidłowego poziomu czynnika von Willebranda) u ośmiu z dziewięciu pacjentów z krwawiącą angiodysplazją; siedmiu z tych ośmiu pacjentów miało stenozę aorty. W przeciwieństwie do tego, pacjenci kontrolni z niewłobioną angiodysplazją lub krwotokiem uchyłka mieli normalne profile multimerów.
Aktywność metaloproteinazy rozszczepiającej czynnik von Willebranda zwiększa się, a interakcje czynnik-płytka von Willebranda zwiększają się, gdy występuje zwiększone naprężenie ścinające. [5] Wysokie ścinanie związane ze zwężeniem zastawki aortalnej może zatem predysponować pacjentów do selektywnej utraty największych multimerów czynnika von Willebranda. Po wymianie zastawki aortalnej przerwaniu krwawienia z przewodu pokarmowego u naszych pacjentów towarzyszyło trwałe odzyskiwanie multimerów o dużej masie cząsteczkowej czynnika von Willebranda. Ponieważ krwawienie angiodysplazji jest cechą wspólną zespołu IIA von Willebranda o różnych przyczynach, 3 duże multimery czynnika von Willebranda mogą odgrywać istotną rolę w utrzymaniu hemostazy u pacjentów z angiodysplazją żołądkowo-jelitową.
Theodore E. Warkentin, MD
Jane C. Moore, B.Sc.
David G. Morgan, MD
McMaster University, Hamilton, ON L8L 2X2, Kanada
[email protected] ca
5 Referencje1. Heyde EC. Krwawienie z przewodu pokarmowego w zwężeniu zastawki aortalnej. N Engl J Med 1958; 259: 196-196
Sieć ScienceGoogle Scholar
2. Miłość JW, Jahnke EJ, Zacharias D, Davidson WA, Kidder WR, Luan LL. Zwężenie zastawki aorty i krwawienie z przewodu pokarmowego. N Engl J Med 1980; 302: 968-968
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Warkentin TE, Moore JC, Morgan DG. Zwężenie aorty i krwawienie z angiodysplazji żołądkowo-jelitowej: czy choroba von Willebranda nabrała związku. Lancet 1992; 340: 35-37
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Veyradier A, Balian A, Wolf M, i in. Nieprawidłowy czynnik von Willebranda w krwawiących angiodysplazji przewodu pokarmowego. Gastroenterology 2001; 120: 346-353
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Pareti FI, Lattuada A, Bressi C, i in. Proteoliza czynników von Willebranda i agregacja płytek krwi indukowana stresem stycznym u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej. Circulation 2000; 102: 1290-1295
Web of Science MedlineGoogle Scholar
(34)
[hasła pokrewne: przeszczep chondrocytów, ile zarabia stomatolog, ile zarabia dentysta ]
[patrz też: gruczoły brunnera, sanatorium szczawno zdrój, tonus mięśniowy ]