Nefropatja cukrzycowa

W swoim artykule o praktyce klinicznej Remuzzi i in. (Wydanie 11 kwietnia) zalecić stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) lub antagonisty receptora angiotensyny II jako uzasadnionego pierwszego wyboru u pacjenta z nefropatią cukrzycową typu 2 i poziomem kreatyniny w surowicy 1,5 mg na decylitr ; prawidłowo zalecają ścisłą obserwację stężenia kreatyniny i potasu. Zauważyliśmy, że wielu lekarzy, nawet nefrologów, unika stosowania lub zaprzestaje stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z poziomem kreatyniny większym niż 2,5 do 3,0 mg na decylitr, być może z powodu obaw o ryzyko progresji wzrost kreatyniny i hiperkaliemii. Chociaż większość badań klinicznych, takich jak redukcja punktów końcowych w NIDDM, w badaniu losartanu antagonisty angiotensyny II i teście nefropatii z irbesartanem, 3 wykluczają pacjentów z poziomami kreatyniny powyżej 2,5 do 3,0 mg na decylitr, kilka analiz post hoc sugeruje, że bezwzględna korzyść inhibitorów ACE może być większa u pacjentów z wyższym stężeniem kreatyniny w surowicy lub niższym wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego .4,5 Pacjenci z nefropatią cukrzycową powinni być skierowani do nefrologa we wczesnym stadium choroby. Inhibitory ACE lub antagoniści receptora angiotensyny II pozostają ważną strategią przeciwnadciśnieniową u pacjentów z bardziej zaawansowaną niewydolnością nerek.
Atsuo Goto, MD
Szpital Uniwersytecki w Tokio, Tokio 113-8655, Japonia
[email protected] ac.jp
5 Referencje1. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nefropatia u pacjentów z cukrzycą typu 2. N Engl J Med 2002; 346: 1145-1151
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, i in. Wpływ losartanu na wyniki leczenia nerek i układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nefropatią. N Engl J Med 2001; 345: 861-869
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, i in. Działanie przeciwretrowirusowe irbesartanu – antagonisty receptora angiotensyny u pacjentów z nefropatią wywołaną cukrzycą typu 2. N Engl J Med 2001; 345: 851-860
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Breyer JA, Hunsicker LG, Bain RP, Lewis EJ. Hamowanie enzymu konwertującego angiotensynę w nefropatii cukrzycowej. Kidney Int Suppl 1994; 45: S156-S160
MedlineGoogle Scholar
5. Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G. Inhibitory ACE w zapobieganiu schyłkowej niewydolności nerek: kiedy zacząć i dlaczego być może nigdy nie przerywać: analiza post hoc wyników badania REIN. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2832-2837
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Oprócz zaleceń Remuzzi et al. Sugerujemy dwa punkty. Po pierwsze, nawet po rozpoznaniu jawnej lub rozpoczynającej się nefropatii cukrzycowej, lekarze powinni zachować czujność na możliwość wystąpienia wtórnych cukrzycowych chorób nerek, gdy przebieg kliniczny gwałtownie się pogarsza lub ma nietypowe cechy. Po drugie, w celu zapobiegania dodatkowej nefrotoksyczności u pacjentów z nefropatią cukrzycową, należy unikać leków, które zakłócają syntezę prostaglandyn w nerkach, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne i powszechne leki przeciwbólowe. i środki kontrastujące radiograficznie należy stosować z dużą ostrożnością, po profilaktyce z odpowiednią hydratacją i acetylocysteiną.2
Karl August Brensing, MD
Peter Raab, MD
Ulrich Frotscher, MD
Centrum Nefrologii i Dializy w Bonn, 53179 Bonn, Niemcy
brensing. [email protected] de
2 Referencje1 Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, et al. Acetaminofen, aspiryna i przewlekła niewydolność nerek. N Engl J Med 2001; 345: 1801-1808
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Zapobieganie indukowanemu przez radiogram-środek kontrastowy zmniejszeniu czynności nerek przez acetylocysteinę. N Engl J Med 2000; 343: 180-184
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z dr. Goto, że inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II również mają istotny efekt renoprotekcyjny u pacjentów z cięższą niewydolnością nerek. We wspólnym badaniu kaptoprilu najbardziej korzystny wpływ leczenia kaptoprilem na połączony punkt końcowy (podwojenie poziomu kreatyniny w surowicy, dializy lub śmierć) obserwowano u pacjentów z podstawowymi wartościami kreatyniny w surowicy większym niż 1,5 mg na decylitr. W tej grupie, im wyższy podstawowy poziom kreatyniny w surowicy, tym większy korzystny wpływ hamowania ACE. Analizy post hoc danych z badania Ramipril Efficacy in Nephropathy2 wykazały, że u pacjentów bez cukrzycy z nefropatią białkomoczową ramipryl zmniejszał szybkość spadku szybkości filtracji kłębuszkowej do podobnego stopnia, gdy podstawowa filtracja kłębuszkowa była poniżej lub powyżej 30 ml na minutę na 1,73 m2 powierzchni ciała. U sporadycznych pacjentów przedwczesne odstawienie ramiprilu z powodu pogorszenia się wartości kreatyniny w surowicy spowodowało przyspieszenie spadku szybkości filtracji kłębuszkowej i progresji do schyłkowej niewydolności nerek.
Wskazuje na to, że dr Brensing i jego koledzy twierdzą, że wtórna choroba neferthetic nerek jest możliwa nawet po zdiagnozowaniu jawnej lub rozwijającej się nefropatii. Jedno z badań wykazało, że około 2/3 pacjentów z cukrzycą typu 2 i białkomoczem miało wyniki biopsji bez cukrzycy choroby nerek związane ze zmianami typu cukrzycowego.3 Jednak postęp choroby zależał głównie od stopnia białkomoczu, a nie od rodzaju zmiany nerek.
Zgadzamy się, że nie należy stosować niesteroidowych leków przeciwzapalnych u pacjentów z cukrzycą. Jednak stosowanie aspiryny (100 do 325 mg na dzień) jest bezpiecznym i niedrogim sposobem zmniejszenia powikłań sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą i zwykle nie jest związane z toksycznością nerek. Zgadzamy się również, że profilaktyczne doustne podawanie przeciwutleniającej acetylocysteiny, wraz z hydratacją, może zapobiegać zmniejszeniu czynności nerek wywołanej niejonowymi środkami kontrastowymi o niskiej osmolalności u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i cukrzycą.
Giuseppe Remuzzi, MD
Arrigo Schieppati, MD
Piero Ruggenenti, MD
Mario Negri Institute for Pharmacological Research, 24100 Bergamo, Włochy
[email protected] to
3 Referencje1. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. Wpływ inhibicji enzymu konwertującego angiotensynę na nefropatię cukrzycową. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462 [Erratum, N Engl J Med 1993; 330: 152.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G. Inhibitory ACE w zapobieganiu schyłkowej niewydolności nerek: kiedy zacząć i dlaczego być może nigdy nie przerywać: analiza post hoc wyników badania REIN. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2832-2837 < [więcej w: ile zarabia stomatolog, endokrynolog wrocław, poradnia zaburzeń rytmu serca ] [patrz też: wlosniki, kserofity, endometrioza w powłokach brzusznych ]