Przerost lewej komory w nadciśnieniu

Z punktu widzenia metodologii byliśmy rozczarowani artykułem Schulmana i in. Wpływ leczenia przeciwnadciśnieniowego na masę lewej komory u osób starszych (problem z 10 maja). Jak wskazano we wstępie, jednym z celów badania było porównanie wpływu atenololu i werapamilu na masę lewej komory. Ponieważ żaden z tych leków nie wykazał zmniejszenia masy lewej komory więcej niż w przypadku placebo, godne ubolewania jest to, że do badania nie włączono żadnej grupy placebo. Ponadto nie podano informacji o liczbie pacjentów uwzględnionych w analizie. Powiedziano nam tylko, że trzech pacjentów wyznaczonych do otrzymywania atenololu zostało wykluczonych z badania . Jednak uważne zbadanie na rys. 2, przy użyciu szkła powiększającego, doprowadziło nas do przekonania, że tylko 19 pacjentów z grupy werapamilu i 17 z grupy z atenololem zostało uwzględnionych w analizie (co oznaczałoby, że 9,5 procent i 23,5 procent , odpowiednio, zostały utracone do kontynuacji).
W przypadku braku porównania z grupą placebo, zaobserwowane w tym badaniu zmniejszenie można przypisać regresji regresji do średniej.2 To samo dotyczy wcześniej opublikowanych raportów z badań, w których badacze twierdzą, że wykazali regresję przerost lewej komory.
Michel Lievre, Ph.D.
Jean-Pierre Boissel, MD
Hôpitaux de Lyon, 69003 Lyon, Francja
2 Referencje1. Schulman SP, Weiss JL, Becker LC, i in. . Wpływ leczenia hipotensyjnego na masę lewej komory u pacjentów w podeszłym wieku. N Engl J Med 1990; 322: 1350-6.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Boissel JP, Duperat B, Leizorovicz A.. Zjawisko regresji do średniej i badania klinicznego leków obniżających poziom cholesterolu we krwi. Eur J Clin Pharmacol 1980; 17: 227-30.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Interesujące obserwacje Schulmana i wsp. sugerują, że leki przeciwnadciśnieniowe mogą mieć różny wpływ na ciśnienie krwi i regresję przerostu komorowego. W tym dobrze kontrolowanym badaniu dziewięciu osobników otrzymywało wcześniej leki przeciwnadciśnieniowe. Pacjenci przeszli fazę placebo co najmniej jeden tydzień przed rozpoczęciem protokołu badania. Idealnie, badania terapeutyczne nadciśnienia i przerostu lewej komory powinny obejmować tylko pacjentów bez wcześniejszego leczenia hipotensyjnego. Gdy takie badania obejmują leczonych pacjentów, wymagany minimalny okres wymywania jest niejasny.
Badaliśmy przebudowę nadciśnienia tętniczego u 41 pacjentów po odstawieniu leczenia długotrwałego (średni czas 4,0 . 0,8 roku). Po zaprzestaniu leczenia (tydzień 0) kontrolowano ciśnienie krwi, średnio 128/83 mm Hg. Jednak dwa tygodnie później, chociaż średnia w grupie wzrosła do 140,5 / 89,9 mm Hg, około połowa grupy była nadal normotensyjna (rozkurczowe ciśnienie krwi w pozycji leżącej, <90 mm Hg). Po 10 tygodniach jedna trzecia nadal była normotensyjna; średnia grupy wynosiła 143,3 / 93,9 mm Hg - znacznie wyższe ciśnienie rozkurczowe niż po 2 tygodniach. Jednak zarówno 2-tygodniowe, jak i 10-tygodniowe wartości ciśnienia tętniczego były znacznie niższe niż pierwotna średnia wstępna 169/110 mm Hg Nasze dane sugerują, że chociaż u wielu pacjentów nadciśnienie powraca w ciągu 2 tygodni, do jego rozwoju w innych przypadkach może być potrzebny okres dłuższy niż 10 tygodni, a wartości uzyskane przed rozpoczęciem terapii przez te osoby mogą nigdy nie zostać osiągnięte w krótkim czasie.
Schulman i in. stosowali ciśnienie krwi powyżej 160/95 mm Hg i grubość ściany komór o więcej niż 1,2 cm jako kryteria wejścia w ich badanie. Wcześniej wykazaliśmy, że aż 71% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy nigdy nie otrzymywali terapii hipotensyjnej, spełnia te kryteria. * W naszej grupie wcześniej leczonych pacjentów 17 (41%) miało wartości grubości ściany powyżej 1,2 cm. Spośród nich tylko cztery (10 procent) spełniło kryterium wprowadzania ciśnienia krwi u Shulmana i in. dwa tygodnie po przerwaniu leczenia. Pięć kolejnych miało poziomy ciśnienia krwi powyżej 160/90 mm Hg 10 tygodni po zaprzestaniu leczenia.
Te wyniki sugerują, że tempo, w jakim nadciśnienie rozwija się ponownie po przerwaniu leczenia, może być bardzo zmienne. Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem tętniczym i echokardiograficznymi objawami przerostu komór tylko w tydzień po ustaniu leczenia hipotensyjnego stanowią mniejszość, a ich odpowiedzi na leczenie niekoniecznie można ekstrapolować na ogólną populację osób z nadciśnieniem, które wcześniej nie otrzymywały terapii hipotensyjnej.
Dr Krishnankutty Sudhir, Ph.D.
Garry L. Jennings, MD, FRCP, FRACP
Eljas Laufer, MD, FRACP
Alfred and Baker Medical Unit, Prahan, Melbourne, Victoria 3181, Australia
Odniesienie * Laufer E, Jennings GL, Korner PI, Dewar E.. Częstość występowania strukturalnych i czynnościowych nieprawidłowości w nieleczonym pierwotnym nadciśnieniu tętniczym. Nadciśnienie 1989; 13: 151-62.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W części poświęconej dyskusji w swoim raporcie dr Schulman i jego współpracownicy stwierdzili, że w poprzednich badaniach echokardiograficznych funkcja kurczliwości nie była oceniana podczas ćwiczeń ani po przerwaniu leczenia i powrotu ciśnienia krwi do poziomu nadciśnienia. Chociaż to stwierdzenie może odnosić się do ćwiczeń fizycznych, przynajmniej trzy ostatnie badania wykazały normalną lub polepszoną funkcję kurczliwości po ustąpieniu przerostu lewej komory u pacjentów, u których przerwano leczenie hipotensyjne, a ciśnienie krwi powróciło do poziomu sprzed leczenia.2. 4 Ten punkt zasługuje na podkreślenie, ponieważ niektóre badania eksperymentalne udokumentowały nieproporcjonalną redukcję mięśnia sercowego w porównaniu z kolagenem mięśnia sercowego.5
Na podstawie tych wyników eksperymentalnych wyrażono zaniepokojenie w poprzednim artykule redakcyjnym w czasopiśmie nr 6, że zmniejszenie masy lewej komory mogłoby uczynić pacjenta bardziej podatnym na zastoinową niewydolność serca, gdy krótkoterminowe obciążenie hemodynamiczne zostało zwiększone (jak w przypadku ciśnienia krwi powrócił do poziomu nadciśnienia). Odkrycia Schulmana i wsp., Wraz z tymi w poprzednich raportach, rozpraszają tę obawę i wspierają hipotezę, że obniżenie stopnia przerostu lewej komory jest pożądanym celem w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem.7
Jak stwierdzono w artykule redakcyjnym Pfeffera i Pfeffera (wydanie z 10 maja) 8, pilnie potrzebne jest prospektywne badanie kliniczne, aby określić kliniczne znaczenie tych interesujących odkryć.
Franz H. Messerli, MD, FACC, FACP
Alton Ochsner Medical Foundation, Nowy Orlean, LA 70121
Roland E. Schmieder, MD
Sigmund-Freud-Strasse, 25, D 5300 Bonn-Venusberg, Niemcy
8 Referencje1. Schulman SP, Weiss JL, Becker LC, i in. . Wpływ leczenia hipotensyjnego na masę lewej komory u pacjentów w podeszłym wieku. N Engl J Med 1990; 322: 1350-6.
Full Text Web of S
[więcej w: chromoplasty, zaostrzenie pochp, kserofity ]