Pulmonary Dead Space and Survival

Nuckton i współpracownicy (wydanie 25 kwietnia) zgłaszają nienormalnie wysoką frakcję martwej przestrzeni (stosunek wentylacji przestrzeni martwej do objętości oddechowej lub VD / VT) we wczesnej fazie klinicznego zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Ich wnioskowanie o nierozpoznanej dotąd nieprawidłowości funkcjonalnej jest nieuzasadnione, ponieważ VD / VT oceniano na podstawie wydalania dwutlenku węgla za pomocą zwykłego równania Bohra-Enghoffa. Z definicji pacjenci mieli oporną na niedotlenienie hipoksemię, która odzwierciedla poważną nierównowagę między wentylacją pęcherzykową (VA) a perfuzją (Q), prowadzącą do zmniejszenia skuteczności przepływu gazu płucnego zarówno dla tlenu, jak i dwutlenku węgla.2 Zatem ocena VD / VT na podstawie wydalania dwutlenku węgla jest wrażliwe na wszelkie nierównowagi w VA / Q – szczególnie w zakresie wartości VA / Q – a nawet bocznika, choć w mniejszym stopniu.3,4 Ten fakt zależy od węgla Współczynnik podziału krew-powietrze dwutlenku jest względnie bliski normalnemu zakresowi VA / Q.4 Istnieje możliwość szczegółowej oceny obszarów o wysokim VA / Q i prawdziwej martwej przestrzeni, chociaż jest to praktyczne tylko w przypadku niewielkiej liczby pacjentów, przy użyciu wielu gazów obojętnych technika eliminacji. Stwierdziliśmy, że u ośmiu pacjentów z ostrym zespołem niewydolności oddechowej średnia (. SD) wartość VD / VT mierzona na podstawie wydalania dwutlenku węgla była znacznie wyższa (0,64 . 0,03) niż wartość mierzona za pomocą wielu obojętnych technika eliminacji gazów (0,37 . 0,04) .5 Tylko w jednym z tych obiektów wykryliśmy obszary o wysokich wartościach dla VA / Q (zakres, 10 do 100). To, że VD / VT było silniej skorelowane z wynikiem, niż stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2) do frakcji zainspirowanego tlenu (FiO2) pozostaje nowym i wysoce istotnym odkryciem badania przeprowadzonym przez Nucktona i in. może to wynikać z większego wpływu na ten ostatni wskaźnik czynników nieodłącznie związanych z płucami – w szczególności z FiO2 i mieszaną zawartością tlenu żylnego.
François Feihl, MD
Szpital Uniwersytecki, 1011 Lozanna, Szwajcaria
francois. [email protected] hospvd.ch
Christian Melot, MD
Serge Brimioulle, MD
Szpital Uniwersytecki Erasme, 1070 Bruksela, Belgia
5 Referencje1. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, i in. Płucna frakcja martwej przestrzeni jako czynnik ryzyka śmierci w ostrym zespole niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2002; 346: 1281-1286
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. West JB. Stan techniki: relacje wentylacyjno-perfuzyjne. Am Rev Respir Dis 1977; 116: 919-943
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Coffey RL, Albert RK, Robertson HT. Mechanizmy fizjologicznej odpowiedzi martwej przestrzeni na PEEP po ostrym uszkodzeniu płuc oleinowym. J Appl Physiol 1983; 55: 1550-1557
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hlastala MP, Robertson HT. Obojętne charakterystyki eliminacji gazu normalnego i nieprawidłowego płuca. J Appl Physiol 1978; 44: 258-266
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Feihl F, Eckert P., Brimioulle S. i in. Dopuszczalna hiperkapnia upośledza wymianę gazów płucnych w zespole niewydolności oddechowej dorosłych. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 209-215
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nuckton i in zgłosić związek pomiędzy podwyższoną frakcją fizjologiczną martwej przestrzeni a wysoką śmiertelnością wśród pacjentów z ostrym zespołem niewydolności oddechowej. Chociaż wyniki te są zgodne z tymi, które opisałem, obawiam się, że metoda stosowana przez autorów do pomiaru frakcji martwej przestrzeni jest niedokładna. W ich raporcie słabo omówiono wpływ skompresowanej objętości na pomiar frakcji martwej przestrzeni. U pacjentów, którzy zmarli, w porównaniu z tymi, którzy przeżyli, quasistatyczna podatność na oddychanie była znacznie niższa, co wskazuje, że większa objętość została skompresowana w respiratorze, a zatem miało miejsce więcej rozcieńczenia mieszanych gazów, co powoduje przeszacowanie frakcji martwej przestrzeni . U niektórych pacjentów autorzy próbowali skorygować ten efekt przez zastosowanie współczynnika korekcyjnego. Zamiast tego skompresowana objętość powinna zostać oddzielona za pomocą zaworu Frumin2
Ponadto, wpływ zastawki śródpłucnej na pomiar frakcji martwej przestrzeni został całkowicie zignorowany. W przypadku zastawki śródpłucnej, modyfikacja równania Bohra przez Enghoffa zawyża frakcję martwej przestrzeni.3 Ponieważ stosunek PaO2 do FiO2 był wyższy u pacjentów, którzy zmarli, co wskazuje na wyższą przetokę, przeszacowanie frakcji martwej przestrzeni byłoby bardziej znaczący. Biorąc pod uwagę, że średnia różnica w frakcji martwej przestrzeni między dwiema grupami wynosiła tylko 0,09, co było takie samo jak SD, korekta dla dwóch efektów, kompresja gazu i bocznik płucny, może unieważnić różnicę. Niemniej jednak, w ostrej niewydolności oddechowej, funkcja prawej komory jest głównym wyznacznikiem frakcji martwej przestrzeni.1,4
Charles Her, MD
New York Medical College, Valhalla, NY 10595
4 Referencje1. Jej C. Praca z udarem prawej komory: wskaźnik rozkładu perfuzji płucnej w ostrej niewydolności oddechowej. Chest 1983; 84: 719-724
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Forbat AF, Her C. Korekta kompresji gazu w wentylatorach mechanicznych. Anesth Analg 1980; 59: 488-493
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kuwabar S, Duncalf D. Wpływ bocznika anatomicznego na fizjologiczny stosunek objętości martwej do objętościowej: nowe równanie. Anesthesiology 1969; 31: 575-577
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Jej C, Lees DE. Dokładna ocena funkcji prawej komory w ostrej niewydolności oddechowej. Crit Care Med 1993, 21: 1665-1672
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie przeprowadzone przez Nuckton i wsp. było prospektywnym badaniem kohortowym. Zgłaszają alarmującą eskalację ryzyka zgonu, iloraz szans 1,45 (przedział ufności 95%, 1,15 do 1,83), dla każdego wzrostu o 0,05 w frakcji martwej przestrzeni.
Wskaźniki szans są coraz częściej zgłaszane z powodu powszechnego stosowania regresji logistycznej. Jednak iloraz szans jest trudną koncepcją, a lekarze często interpretują to jako przybliżenie względnego ryzyka. Chociaż najlepiej jest myśleć o ilorazie szans jako samodzielnym środku, względne ryzyko powinno być zgłaszane, ilekroć jest to możliwe, szczególnie gdy dominacja wyniku zainteresowania w grupie nieeksponowanej jest wysoka1, 2 W rzeczywistości, z wyjątkiem badań kliniczno-kontrolnych, ryzyko względne można oszacować w większości badań.3,4
Za pomocą metody sugerowanej przez Zhanga i Yu, 4 ryzyko względne i 95-procentowy przedział ufności można oszacować na podstawie ilorazu szans uzyskanego z modelu logistyczno-regresyjnego: relatywne ryzyko = iloraz szans ÷ [(1 – PO) + (il
[podobne: rodzaje manicure, kursy fizjoterapia, kserofity ]
[przypisy: gruczoły brunnera, sanatorium szczawno zdrój, tonus mięśniowy ]